Ihre Erstattung durch die gesetzliche Krankenkasse – wir helfen weiter!

Noch vor einigen Jahren spielten Erstattungsfragen nur bei der privaten Krankenversicherung eine größere Rolle. Das hat sich geändert. Auch, wer gesetzlich versichert ist, kann zunehmend mit Kosten- und Beitragserstattungen konfrontiert werden. Nicht immer zahlt der Krankenversicherer dabei auf erste Anforderung und im vollen Umfang. In der Kanzlei Widmayer in Heidelberg finden Sie kompetente Ansprechpartner. Wir sind spezialisiert im Medizinrecht. Sie werden zum Thema Erstattung umfassend beraten. Engagiert und umsichtig setzen wir als Rechtsanwalt im Streitfall Ihre Ansprüche gegen den Versicherer durch.

Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung – was bedeutet das?

In aller Regel gilt in Deutschland für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen das Sach- und Dienstleistungsprinzip. Der Versicherer rechnet direkt mit den Leistungserbringern wie Ärzten und Krankenhäusern ab. Bei der einzelnen Behandlung und Leistung wird die elektronische Gesundheitskarte vorgelegt. Diese weist den Patienten als gesetzlich versichert und damit als berechtigt aus, Leistungen vom Versicherer in Anspruch zu nehmen. Mit Abrechnungsfragen hat der Versicherte selbst in diesem Fall normalerweise nichts zu tun.

Wer dagegen privat versichert ist, kennt das Erstattungsprinzip als Regelfall. Dabei wird mit dem Versicherten abgerechnet, der dann in einem zweiten Schritt die Kosten zur Erstattung bei der Versicherung geltend macht.

Die gesetzlichen Versicherer dürfen seit 2004 Wahltarife anbieten, in denen gesetzliche Versicherte wie Privatversicherte nach dem Kostenerstattungsprinzip Leistungen in Anspruch nehmen. Sie treten in diesem Fall beim Leistungserbringer wie ein Privatpatient auf. So erhalten Sie eine Privatrechnung und reichen diese später beim gesetzlichen Versicherer zur Erstattung ein.

Kostenerstattung in der GKV – welche Probleme können sich ergeben?

Der Wahltarif mit Kostenerstattung in der GKV kann sehr attraktiv erscheinen. Die GKV beschränkt sich auf einen bestimmten Leistungskatalog. Vielfach ist die Auswahl gesetzlich Versicherter deshalb auf Leistungen beschränkt, die aus subjektiver Sicht über eine Grundversorgung nicht hinausgehen. Der gesetzlich Versicherte kann mit dem Wahltarif Kostenerstattung als Privatpatient gegenüber dem Leistungserbringer auch Leistungen in Anspruch nehmen, die ihm normalerweise nicht oder nur eingeschränkt angeboten werden. Nimmt er diese Leistungen in Anspruch, ist jedoch nicht sicher, dass die GKV die Kosten in vollem Umfang erstattet. Außerdem muss der Versicherte die Kosten zunächst verauslagen, also in vollem Umfang gegenüber dem Leistungserbringer bezahlen.
Darüber hinaus darf die GKV beim Erstattungsverfahren jeweils 5 Prozent auf den Erstattungsbeitrag als Abschlag für Ihren Verwaltungsaufwand berechnen. Vielfach werden bei der Kostenerstattung weitere Abzüge zum Beispiel bei den Ausgaben für Arzneimittel vorgenommen.

Als erfahrene Anwälte im Medizinrecht wissen wir in der Kanzlei Widmayer, dass das Kostenerstattungsverfahren in der GKV eine sehr komplexe Angelegenheit sein kann. Wir unterstützen in Heidelberg und in der gesamten Rhein-Neckar Region deshalb jedes Jahr viele Betroffene dabei, Ihre Erstattungsansprüche geltend zu machen. Das beginnt bei der sachkundigen Prüfung der Erstattungsbescheide und reicht bis zu einer gerichtlichen Geltendmachung der Ansprüche. Viele Fälle lassen sich bereits außergerichtlich klären, wenn ein kompetenter Rechtsanwalt im Medizinrecht hinzugezogen wird.

Wo spielt die Erstattung durch die gesetzliche Krankenkasse noch eine Rolle?

In einem kleineren Rahmen können Erstattungsansprüche gegenüber der GKV auch relevant werden, wenn es um Leistungen geht, die normalerweise nicht im GKV-Leistungskatalog enthalten sind. Hier kann es unter Umständen sinnvoll sein, eine Erstattung für Arzneimittel oder Behandlungen zu versuchen, nachdem die Kosten zunächst aus eigener Tasche bezahlt wurden. Dabei wird der individuelle Fall betrachtet, der in manchen Fällen aus Sicht der GKV eine Abweichungen von grundsätzlichen Festlegungen zur Kostentragung erlaubt. Da es hier nicht selten um Ermessenentscheidungen geht, können ein sachkundiger Rechtsanwalt und seine Argumentation einen großen Unterschied machen. Auch bestimmte Sonderleistungen wie die kostenmäßige Beteiligung der GVK an Ernährungsberatungen oder Gesundheitskursen werden meist über das Kostenerstattungsverfahren abgewickelt. Hier ist es vor allem wichtig, sich umfassend darüber zu informieren, welche Zuschüsse der einzelne Versicherer anbietet. Weiterhin bietet die GKV Tarife mit Prämien bei Leistungsfreiheit an, bei denen eine Beitragsrückerstattung angeboten wird, wenn Versicherungsleistungen in einem bestimmten Zeitraum nicht in Anspruch genommen wurden.

Erstattung durch die gesetzliche Krankenkasse – unsere Leistungen

Die Kanzlei Widmayer versteht sich als erste Anlaufstelle im gesamten Medizinrecht. Dieses umfasst auch die Erstattung durch die GKV. Wir helfen Ihnen nicht nur bei konkreten Abrechnungen und einer individuellen Erstattung weiter. Vielmehr beraten wir Sie aus rechtlicher Perspektive gern zu den Möglichkeiten, aber auch Risiken entsprechender Wahltarife. Im Raum Heidelberg und Umgebung sind wir eine der ersten Adressen im Medizinrecht.